一、申请信息(本栏由受理申请机关填写)
申请编号:
经办人签字: 负责人签字: 受 理日期: 年 月 日
二、海关特殊监管区域和场所单位基本情况
单位名称(中文): (公章)
通讯地址: 邮编:
法人代表: 联系电话: 联系人: 联系电话:
废物名称 类别编号 数量
废物特性 形态 包装方式
外运目的:中转贮存 □ 利用 □ 处理 □ 处置 □
主要危险成分______________________ 禁忌与应急措施________________________
发运人 运达地 转移时间 年 月 日
三、利用处置固体废物单位基本情况
经营许可证号:
四、运输单位基本情况
车(船)型: 牌号 道路运输证号
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