一、企业基本信息
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企业名称
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统一社会信用代码
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单位注册地址
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产废设施地址
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所属区
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所属行业
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法定代表人
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传真号码
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联系人
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联系人电话
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联系人邮箱
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二、一般工业固废产生情况
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序号
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废物名称
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废物代码
和类别
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产生量（吨）
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废物形态
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产生工艺
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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三、一般工业固废贮存情况
（一）贮存设施
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编号
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贮存设施名称
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贮存设施类型
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贮存设施地址
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贮存设施大小
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贮存能力（吨）
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设计贮存废物类别
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设施是否符合标准
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环境保护图形标志
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外景照片（体现设施结构）
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内景照片（体现分类情况）
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1
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2
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3
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4
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注：贮存设施类型选项：仓库、贮存池、储罐；贮存设施大小单位：立方米或平方米。
（二）贮存情况
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序号
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废物名称
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废物俗称
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贮存设施编号
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填报年年末贮存量（吨）
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填报年上一年年末贮存量（吨）
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1
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2
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3
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4
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注：年末指12月31日当天。
四、一般工业固废自行处置利用情况
（一）自行处置利用设施
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编号
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设施概况
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1
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设施名称
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设施功能（利用/处置）
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利用/处置具体方式
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设计利用/处置固废名称
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设计能力
（吨/年）
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设计使用年限（年）
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设施地址
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累计投运时间（年）
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（二）自行处置利用情况
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序号
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废物名称
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俗称
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设施编号
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填报年度
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利用/处置量（吨）
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利用/处置具体方式
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1
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2
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3
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4
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五、一般工业固废委外情况
（一）固体废物接收单位
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企业名称
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统一社会信用代码
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单位注册地址
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接收设施地址
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接收单位类型
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□收集 □利用 □处置
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所属行业
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法定代表人
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传真号码
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联系人
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联系人电话
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联系人邮箱
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营业执照
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（附件）
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环评材料
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（附件）
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排污许可证
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（附件）
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利用处置设施照片
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（附件）
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（二）委外情况
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废物信息
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废物名称
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废物代码
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委外量（吨）
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收集单位信息
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收集单位名称
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收集单位组织机构代码
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收集单位地址
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收集量（吨）
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单位级次
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收集合同
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利用单位信息
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利用单位名称
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利用单位组织机构代码
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利用单位地址
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利用量（吨）
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单位级次
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利用合同
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处置单位信息
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处置单位名称
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处置单位组织机构代码
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处置单位地址
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处置量（吨）
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单位级次
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处置合同
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其他材料（选填）
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运输合同
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固废利用处置反馈材料
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固体废物跨省利用备案文件
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固体废物跨省转移审批文件
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序号
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废物名称
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俗称
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委外量（吨）
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接收单位名称
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接受单位级次
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接受单位性质
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统一社会信用代码
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接收单位设施所在地
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接收单位联系人
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接收单位联系电话
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接收量（吨）
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最终去向（利用/处置）
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利用/处置具体方式
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1
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2
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3
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4
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注：1.单位级次指固废出厂后经手单位的顺序，第一经手单位为第一级，第二经手单位为第二级。
2.接收单位性质选项：收集单位，利用单位，处置单位。
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