一、转移单位基本信息

单位名称

统一社会信用代码

产废设施地址或收集设施地址

                          区                              街道(镇)                                         

联系人

联系电话

二、固体废物基本情况

废物名称

废物代码

废物主要成分

备案期限

自    年   月   日至   年  月   日

备案期限内拟转移数量

              吨

产生过程及工艺说明

三、运输信息

运输单位

运输单位

口自行运输       口委托运输                                            (单位名称)

运输方式

口轮船      口汽车       口其他                                      

运输起点

           区            街道(镇)                                                

运输终点

         省           市           县           街道(镇)                          

如涉船运，填写上下岸码头信息

离岸码头：           省           市           县               

上岸码头：           省           市           县               

四、利用单位基本信息

单位名称

统一社会信用代码

利用设施地址

              省              市                县                街道(镇)                          

联系人

联系人电话

废物利用方式说明

接纳材料证明

（可附件）

五、行业主管部门意见

                                                                                                    （公章）

                                                                                                    日期：        年        月        日